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居家养老服务老年人需求现状调查问卷
尊敬的老年朋友: 您好!我们是福建农林大学的学生,首先,非常感谢您参与本次问卷调查,此次调查是为了更好地了解您对居家养老服务的需求和意见。对于您所提供的资料,我们仅供科研所用,绝不泄漏,请如实填写,谢谢您的合作!
Q1:您所在——区——街道——社区
    ____________
Q2:性别?
①男
②女
Q3:年龄?
①60-64
②65-69
③70-74
④75-79
⑤80及以上
Q4:文化程度?
①小学以下
②小学
③初中
④高中(中专)
⑤大专及以上
Q5:婚姻状况?
①未婚
②已婚且配偶健在
③已婚但配偶离世
④离婚
⑤分居
Q6:子女数?
①0
②1-2
③3-4
④5-6
⑤6个以上
Q7:是否与子女同住?
①是
②否
Q8:您最主要经济来源
①离/退休/养老金
②存款/红利/租金
③子女赡养
④低保/救助金/抚恤金
⑤其它
Q9:您目前的经济状况
①很宽裕
②比较宽裕
③大致够用
④有些困难
⑤很困难
Q10:您的身体状况
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
Q11:您是否患有慢性病
①是
②否
Q12:(选“是”者答,不是直接跳过)主要患有的慢性病是:
①高血压
②糖尿病
③心脏病
④关节炎
⑤腰椎病
⑥耳聋
⑦骨质疏松
⑧类风湿
⑨支气管炎
⑩脑血栓
其它
Q13:您是否了解社区居家养老服务
①是
②否
Q14:您是否需要社区为您提供居家养老服务
①是
②否
Q15:(选“是”者答,不是直接跳过)当前您需要的是:
①生活照料类
②医疗保健类
③精神慰藉类
Q16:您目前的日常生活主要由谁照料?
①自己
②配偶
③子女
④亲戚/朋友/邻居
⑤保姆/小时工
⑥社区工作人员/志愿者
⑦其它
Q17:您最希望由谁照料 。
①自己
②配偶
③子女
④亲戚/朋友/邻居
⑤保姆/小时工
⑥社区工作人员/志愿者
⑦其它
Q18:(可多选)您做以下活动有困难的是:
①吃饭
②洗衣
③做饭
④打扫卫生
⑤室内行走
⑥安装/搬运/维修等体力活
⑦外出
⑧其它
Q19:对于下列社区提供的生活照料类服务,您需要的有
①家政服务(打扫卫生/洗衣)
②爱心餐桌(配餐、送餐、餐)
③代购商品/购物券
④理发
⑤日托照料
⑥安装/维修/搬运等体力活
⑦24小时救助热线
Q20:(承接上一题)目前享受的有?
①家政服务(打扫卫生/洗衣)
②爱心餐桌(配餐、送餐、餐)
③代购商品/购物券
④理发
⑤日托照料
⑥安装/维修/搬运等体力活
⑦24小时救助热线
Q21:您对己享受的生活照料类服务的总体感觉是
①非常满意
②满意
③一般
④不满意
⑤非常不满意
Q22:您目前进行全面体检的频率是 ,
①一年两次
②一年一次
③两年一次
④两年以上
从不
Q23:您觉得看病时碰到的最大困难是:
①医药费用太高
②交通不便
③医院条件不好
④医护人员服务态度不好
⑤就诊不便
其它
Q24:对于下列社区提供的医疗保健类服务,您需要的有
①陪同/接送看病
②代办取药
③上门看病
④提供无偿/低偿的常用药
⑤义诊/体检
⑥健康讲座
⑦临终关怀
⑧紧急服务
Q25:接21题。目前享受的有?
①陪同/接送看病
②代办取药
③上门看病
④提供无偿/低偿的常用药
⑤义诊/体检
⑥健康讲座
⑦临终关怀
⑧紧急服务
Q26:您对已享受的医疗保健类服务的总体感觉是
①非常满意
②满意
③一般
④不满意
⑤非常不满意
Q27:您在日常生活中是否会感到孤独
①每天都会
②经常会
③有时会
④很少会
⑤从不
Q28:(可多选)您平时最主要的闲暇活动是:
①看电视、听广播
②聊天、打牌
③料理家务
④照看孙辈
⑤读书/看报/绘画
⑥唱歌/跳舞
⑦体育锻炼
⑧其它
Q29:对于下列社区提供的精神慰藉类服务,您需要的有 ,
①聊天解闷
②心理咨询
③纠纷调解
④体育活动
⑤娱乐活动:唱歌/跳舞/棋牌
⑥文化活动:读书/读报/绘画
⑦公益/志愿者活动
⑧法律咨询/援助
⑨逢年过节的慰问和活动
Q30:您对已享受的精神慰藉类服务的总体感觉是
①非常满意
②满意
③一般
④不满意
⑤非常不满意
Q31:对于下列社区机构和设施,目前您需要的是
①日间托老所
②养老院、护老院
③社区卫生站
④社区活动中心
⑤老年学校
⑥老年协会
Q32:您是否需要志愿者为您提供服务
Q33:(选“是”者答)您最希望志愿者为您提供的服务是:
①帮忙做家务
②陪聊天/逛街/看病
③代购商品/代办取药
④提供文化知识和信息
⑤其它
Q34:您每月愿意支付的居家养老服务费用
①0元
②1-100元
③101-200元
④201-300元
⑤301-400元
⑥401-500元
⑦500元以上
Q35:您每小时愿意支付的家政服务费用?
5元以下
6-7元
8-9元
10-11元
12-13元
14-15元
15元以上
Q36:您每餐愿意支付的爱心餐桌服务费用
①1元
②2元
③3元
④4元
⑤5元
⑥6元
⑦7元
⑧7元以上
Q37:您对居家养老服务的总体感觉是
①非常满意
②满意
③一般
④不满意
⑤非常不满意
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