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居家养老服务老年人需求现状调查问卷

尊敬的老年朋友: 您好!我们是福建农林大学的学生,首先,非常感谢您参与本次问卷调查,此次调查是为了更好地了解您对居家养老服务的需求和意见。对于您所提供的资料,我们仅供科研所用,绝不泄漏,请如实填写,谢谢您的合作!
1.您所在——区——街道——社区*
2.性别?*
3.年龄?*
4.文化程度? *
5.婚姻状况?*
6.子女数?*
7.是否与子女同住?*
8.您最主要经济来源 *
9.您目前的经济状况 *
10.您的身体状况 *
11.您是否患有慢性病 *
12.(选“是”者答,不是直接跳过)主要患有的慢性病是:
13.您是否了解社区居家养老服务 *
14.您是否需要社区为您提供居家养老服务*
15.(选“是”者答,不是直接跳过)当前您需要的是:
16.您目前的日常生活主要由谁照料?*
17.您最希望由谁照料 。*
18.(可多选)您做以下活动有困难的是:*
19.对于下列社区提供的生活照料类服务,您需要的有*
20.(承接上一题)目前享受的有?*
21.您对己享受的生活照料类服务的总体感觉是*
22.您目前进行全面体检的频率是 ,*
23.您觉得看病时碰到的最大困难是:*
24.对于下列社区提供的医疗保健类服务,您需要的有*
25.接21题。目前享受的有?*
26.您对已享受的医疗保健类服务的总体感觉是*
27.您在日常生活中是否会感到孤独*
28.(可多选)您平时最主要的闲暇活动是:*
29.对于下列社区提供的精神慰藉类服务,您需要的有         ,*
30.您对已享受的精神慰藉类服务的总体感觉是*
31.对于下列社区机构和设施,目前您需要的是*
32.您是否需要志愿者为您提供服务*
33.(选“是”者答)您最希望志愿者为您提供的服务是:
34.您每月愿意支付的居家养老服务费用*
35.您每小时愿意支付的家政服务费用?*
36.您每餐愿意支付的爱心餐桌服务费用*
37.您对居家养老服务的总体感觉是*
居家养老服务老年人需求现状调查问卷

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