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寒假社会实践调查问卷
亲爱的村民朋友:您好!我是南京理工大学机械工程学院的学生,想和您一起探讨社会主义新农村建设的有关问题,请您选择合适的选项 ,占用您宝贵的时间,我们对此表示衷心的感谢!
Q1:您的年龄是?
13-18
19-25
26-35
36-59
60及60以上
Q2:您的受教育程度为:
本科及本科以上
高中
初中
小学及以下
Q3:您家庭收入的主要来源(最多可选三项)
农产品收入
养殖业
家庭副业
其它乡村企业收入
外出打工
自己的企业
Q4:您的家庭目前年收入为:
5000元以下
5000-10000元
10000-20000
20000元以上
Q5:你是否存在过有病却不就医的情况?
没有
Q6:影响您或您认为影响人们就医的原因是什么?
经济收入
疾病严重程度
宗教原因
其它
Q7:你是否参加了合作医疗?
Q8:您觉得合作医疗的报销制度怎么样?
太麻烦,难以顺利完成所有程序。
有点复杂,但是可以接受。
Q9:投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担?
保险费用加重了经济负担
和原先没有区别
减轻了经济负担,但是效果不是很显着
明显减轻经济负担
Q10:您在空闲时会做什么?
找人聊天
看电视
打麻将或打牌
其它
Q11:村里是否会定期举办一些娱乐活动?
Q12:您村里有哪些娱乐设施?
篮球场
羽毛球场
阅览室
其它
Q13:您还希望村里添加哪些娱乐设施?
    ____________
Q14:您对居住所在地的基础设施(路、水、电、学校、卫生室等)满意吗?
非常满意
满意
基本满意
不满意
Q15:您的选举权履行情况
按照自己意愿履行
他人代替履行
不履行
不满意
Q16:您对您村的村干部工作的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
Q17:您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是
没有作出足够的努力
作出了努力,但效果不好
做出了努力,成效也很好
不清楚
Q18:您家或亲戚里有小孩儿在农村上学吗?
没有
Q19:您认为现在村里学校的教育质量怎么样?
比以前好
和以前差不多
比以前差
Q20:您认为现在农村环境如何?
良好
一般
较差
Q21:您对村里的治安状况满意吗?
非常满意
满意
基本满意
不满意
Q22:您对国家提出“新农村建设”这一政策了解多少?
很了解
了解一点
不了解
Q23:你们村有否组织过对这一政策开展过宣传活动?
认真组织过
组织过,但不认真
没有组织
不清楚
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