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居家养老服务调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!我是重庆护理职业学院的学生。现在正在做一个关于老年人居家养老服务的调研,您的意见代表了老年朋友对服务的看法,甚至会影响居家养老服务的未来方向。希望您能够花一点点时间聊聊您对居家养老服务的看法,让我们共同促进服务的高质量运行。
按照中华人民共和国《统计法》的要求,我们绝对会您的个人信息保密。您只需根据实际情况回答问题,我们的问题没有对错之分,合适您的就是最优的。希望您能配合我们的工作,谢谢!
Q1:您所在的地区?(例:重庆市璧山区)
    ____________
Q2:您的性别?
Q3:您退休前主要从事什么工作:
机关事业单位
企业
个体
务农
家务
其它
Q4:您目前的经济来源:(可多选)
退休工资(或养老金)
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其它
Q5:您的居住情况?
独居
与老伴同住
跟子女同住
与其他人同住
Q6:您平时的生活起居照顾情况如何?
自理
保姆
子女照顾
老伴照顾
其他
自理
保姆
子女照顾
老伴照顾
其他
Q7:您的健康状况如何?(自评)
很好
一般
不太好
Q8:您的医疗情况是以下哪种?
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
Q9:您会定期去做医疗检查吗?
会定期去
不定期去
不会去
Q10:您对本社区医疗服务满意程度?
很满意
比较满意
一般
不满意
Q11:您是否知道本社区有居家养老服务的提供?
Q12:您是否了解使用居家养老服务的相关政策?(包括准入条件、服务内容和收费等方面)
Q13:您是否考虑过申请居家养老服务?
Q14:您目前所了解或听说的居家养老服务有哪些?
小时工服务
帮助取药、陪同看病
上门理发、洗衣、协助洗澡
各种维修服务
室内保洁服务
心理咨询服务
聊天解闷服务
上门诊疗服务
专业护理服务
老年大学服务
老年培训服务
其他
Q15:目前您是否需要11题中提到的这些服务?
Q16:如果居家养老服务需要收费,您是否愿意继续使用?
Q17:您每月能够承受的养老费用:
1000元以上
800-999元
550-799元
每月300-550元
Q18:您所了解的养老模式:(可多选)
家庭养老(子女养老)
社区居家养老
老年公寓/福利院、敬老院
其它
Q19:下面养老模式中,您更喜欢哪种:
家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)
社区居家养老(居住在家里,社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
机构养老(老年公寓、敬老院等)
其它
Q20:您对本社区居家养老服务满意程度?
很满意
比较满意
一般
不满意
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