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营家妈妈孕产餐登记表
感谢您预订营家妈妈孕产餐,为了营养师能够根据您的具体情况合理配餐,请抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:您的年龄阶段为:
21-25岁
26-30岁
31-35岁
35-40岁
其他
Q2:您的身高为 (cm):
    ____________
Q3:您孕前的体重为 (kg):
    ____________
Q4:您的预产期为:
    ____________
Q5:您目前的孕期为 (周),体重为 (kg):
    ____________
Q6:您在孕期是否出现以下情况:
孕期高血糖
孕期高血压
贫血
缺钙抽搐
一切正常
其它
Q7:您是否有饮食禁忌,例如不能吃或者会导致您过敏的食物:
    ____________
Q8:目前是您的第几次生产:
第一次
第二次
第三次
其它
Q9:您目前从事的职业:
全职在家
自由职业者
企业工作人员
公务员或事业单位工作人员
其它
Q10:您得知营家妈妈孕产餐的途径:
医院
朋友推荐
网络(微信)
其它
Q11:您的分娩医院为:
顺德第一人民医院
顺德妇幼保健院
同江医院
新容奇医院
其它
Q12:请留下您的称呼和联系方式
    ____________
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其他咨询 4006-188-166
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