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《病历书写规范》考核试题
科室:口腔科(东院区)  考核时间:2019年6月
:一、单选题(每题2.5分,共50分)。
Q1:主诉的写作要求下列哪项不正确
提示疾病主要属何系统
提示疾病的急性或慢性
指出发生并发症的可能
指出疾病发热发展及预后
文字精练、术语准确
Q2:病程记录书写下列哪项不正确
症状及体征的变化
体检结果及分析
各级医师查房及会诊意见
每天均应记录一次
临床操作及治疗措施
Q3:病历书写不正确的是
入院记录需在24小时内完成
出院记录应转抄在门诊病历中
接收记录有接受科室医师书写
转科记录由原住院科室医师书写
手术记录凡参加手术者均可书写
Q4:有关病历书写不正确的是
首次由经管的住院医师书写
病程记录一般可2-3天记录一次
危重病人需每天或随时记录
会诊意见应记录在病历中
应记录各项检查结果及分析意见
Q5:下列哪项不是手术同意书中包含的内容
术前诊断、手术名称
上级医师查房记录
术中或术后可能出现的并发症、手术风险
患者签署意见并签名
经治医师或术者签名
Q6:下列关于抢救记录叙述不正确的是
指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救
每一次抢救都要有抢救记录
无记录者不按抢救计算
抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
Q7:下列哪些不属于病历书写基本要求
让患者尽量使用医学术语
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
Q8:术后首次病程记录完成时限为
术后6小时
术后8小时
术后10分钟
术后即刻
术后24小时
Q9:以下问诊正确的是
您心前区痛放射到左肩区吗
你右上腹痛反射到右肩痛吗
解大便有里急后重吗
你觉得主要是哪里不适
腰痛反射到大腿内侧痛吗
Q10:死亡病历讨论记录应在多长时间内完成
7天
9天
14天
3天
24小时
Q11:下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利
科主任
经管主治医师
副主任医师
主任医师
住院医师
Q12:病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
Q13:患者对青霉素、磺胺过敏应记录于
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
Q14:患者有长期的烟酒嗜好应记录于
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
Q15:转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成。
8小时
24小时
48小时
72小时
6小时
Q16:病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程。
3天
1天
2天
4天
5天
Q17:患者住院时间较长,应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
每月
两月一次
由上级医师决定时间长短
病情稳定可不做阶段小结
Q18:首次病程记录的时间要精确到
小时
分钟
秒钟
不必记录时刻
Q19:有创诊疗操作记录应在造作完成( )后书写。
1小时
2小时
3小时
即刻
Q20:科内会诊一般应在( )小时内完成。
24
48
72
10分钟
:二、多选题(每题3分,共30分)。
Q21:过去病史包括下列哪几项
传染病史及接触史
手术外伤史
家族遗传病史
局灶病史
预防接种时及药物过敏史
Q22:下列哪些内容应另立专页书写
会诊记录
麻醉记录
术前讨论记录
阶段小结
出院小结
Q23:下列哪些手术应具术前讨论记录
胃大部切除
胃癌手术
食道癌手术
患者病情较重难度大的手术
Q24:交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义
一级护理的病人
危重病人
病情可能变化的病人
当天术后的病人
医院内感染的病人
Q25:现病史内容包括
发病情况主要症状特点及其发展变化情况
伴随症状
诊疗经过及结果
与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
性别、年龄、职业
Q26:住院志的书写形式包括
入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
死亡病例讨论记录
Q27:使用人体植入物或特殊物品时,应记录
名称
型号
使用数量
厂家
地址
Q28:死亡病例讨论记录,讨论的内容包括
疾病的诊断
疾病的治疗
死亡原因
死亡诊断
死亡时间
Q29:输血治疗之情同意书,记录的内容包括
住院病历号
诊断
输血指征
输血前有关检查
医师签名并填写日期
Q30:门诊病历包含
病历首页
病历记录
检查单
检查报告单
医学影像检查治疗
:三、判断题(每题2分,共20分)。
Q31:医嘱内容前应空两格。
Q32:主诉书写字数应不超过18个字。
Q33:年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
Q34:入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。
Q35:日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
Q36:死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
Q37:病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
Q38:临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。
Q39:长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
Q40:三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。
Q41:姓名
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