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冠状病毒疫情防控iHuman研究所人员跟踪表
目前爆发的冠状病毒肺炎形势严峻,为了配合上海市及上科大的疫情防控工作,请大家尽快如实填写下表。如果你的行程有变,请再填写一次即可。感谢你的支持与配合!
iHuman研究所
2020.1.24除夕
Q1:姓名(不要用昵称)
    ____________
Q2:性别
Q3:手机
    ____________
Q4:职位类别
教职工
博士后
研究生
本科生
访问生
其他
Q5:元旦后是否有湖北/武汉的旅行或经停史(如有请注明日期和交通方式)
Q6:假期是否返乡
否,留沪
是,填省市县
Q7:离沪日期
日期    ____________
Q8:计划返沪日期
日期    ____________
Q9:未来三个月内是否有前往湖北的计划(如有,请注明日期)
有,日期
Q10:是否曾经接触湖北/武汉人员的情况(如有,请详细说明)
Q11:目前的健康状况
正常
体温异常
咳嗽
咽痛
头痛
全身酸痛
乏力
流涕
其他
Q12:身边是否有聚集性发病(身边密切接触者有无两例以上的发热患者)
Q13:电子邮箱(如上科大邮箱,填写@之前的即可)
    ____________
Q14:你目前的详细住址
    ____________
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