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北流市永顺小学单位职工自查情况统计表
      因新型冠状病毒肺炎的疫情防控需要,希望您能抽出几分钟时间来填写本问卷!
Q1:档案号
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Q2:姓名
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Q3:性别
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Q4:身份证号
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Q5:住址(现在实际住址)
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Q6:联系方式
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Q7:单位
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Q8:1月8日后从武汉等疫区返回(是/否)
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Q9:将要外出武汉疫区(是/否)
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Q10:负责单位及人员(统一填:北流市永顺小学何许盛)
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Q11:有无接触确诊患者及人数(如有密切接触确诊患者人员,需填写《密切接触确诊患者人员情况统计表》)
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