被引用:1012次
本页仅为文字内容,不可回答。
社区住户近期行程收集
信息将根据政府相关规定严格保密,感谢您的配合!
Q1:您的基本信息
城市名    ____________
小区名    ____________
楼栋    ____________
房号    ____________
您的姓名    ____________
您的手机    ____________
Q2:您与房屋的关系
业主
亲属住户
租赁住户
亲友来访
常驻工作人员(保姆、月嫂等)
外来工作人员(快递、外卖、钟点工等)
其他
Q3:家中常住人数(位)
    ____________
Q4:您及家人是否前往过湖北(2020年1月1日起)
Q5:请填写前往湖北城市名称及前往时间周期
    ____________
Q6:您及家人是否途径湖北(2020年1月1日起)
Q7:请填写途径湖北城市名称及前往时间周期
    ____________
Q8:您及家人是否与湖北相关人员有近距离接触(2020年1月1日起)
Q9:您及家人与湖北相关人员近距离接触时人员所在城市
    ____________
Q10:您及家人目前的身体状态
身体正常,无相关疾病症状
确诊患病(指新型冠状病毒感染的肺炎)
隔离观察中
其他
Q11:您及家人是否了解自觉防控新型冠状病毒感染肺炎的行动(本人已清晰了解物业服务中心防控工作目的,承诺已将近1个月内自己或家中成员是否有往来湖北、或者与往来湖北的人员近距离接触的情况如实告知。并承诺如有上述情况,会主动居家隔离观察14日,期间及时关注自身健康情况,并与物业服务中心或当地政府主管部门及时互通信息。)
项目设置
  • 页眉设置
  • 整体按钮颜色设置
  • 隐藏题目序号
  • 逻辑跳转
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 上海众言网络科技有限公司ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号