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新型冠状病毒疫情下孕妇心理健康与医疗情况调查表
尊敬的女士:
您好:我们正在开展一项关于“新型冠状病毒疫情下孕妇心理健康与医疗情况”的研究,该研究的目的是了解您当前孕期的心理、情绪和身体健康状况,结果将会给医院在疫情下如何改善产检和产前咨询提供依据,这对您的健康和改善医院的服务水平有着十分重要的意义。本研究采用问卷调查法,请您根据实际情况来回答以下问题(问卷少于十分钟),希望您能坚持完成以下重要的内容。
本研究采取自愿原则,我们郑重承诺:对于您的资料我们将绝对保密。我们真诚希望能够得到您的支持和帮助,谢谢!
:第一部分
:以下是一些人在经历了压力事故后会出現的问题。请详细阅读每一項目,然後在选上恰当选项代表你在过去一个月被该问题困扰的程度。你所经历的那件事是自2019年12月起发生的新型冠狀病毒肺炎事件。
Q1:有关该压力事故重复地出现的回忆、思想、或影像,并且带来困扰?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
Q2:当有些事情令你想起该压力事故時会感到十分不安?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
Q3:避免某些活动或场合 因为它们会令我想起该压力事故?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
Q4:感到与其他人有所距离或隔膜?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
Q5:感到烦躁或有大发雷霆的情况?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
Q6:难于集中精神?
完全沒有
少许
中度
相当大
极度
:第二部分 与新型冠状病毒肺炎相关心理与行为的情况评估
:第一节 对新型冠状病毒肺炎的心理反应:
Q7:对于自己感染病毒:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q8:对于宝宝感染病毒(包括怀孕期间和产后):
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q9:对于伴侣感染病毒:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q10:对于家人感染病毒:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q11:对于朋友感染病毒:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q12:您认为自己感染病毒的可能性:
十分有可能
有可能
不太可能
非常不可能
Q13:您认为宝宝感染病毒的可能性:
十分有可能
有可能
不太可能
非常不可能
Q14:如果新冠肺炎感染会导致流产:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q15:如果新冠肺炎感染会导致早产:
非常担心
担心
有一点担心
一点也不担心
Q16:如果感染了新冠肺炎,我会选择流产:
不会
需要和家人/医生一起讨论
Q17:即使在家里我也曾因为新冠肺炎而感到不安:
非常同意
同意
不太同意
非常不同意
Q18:我因为新冠肺炎而感到没有安全感:
非常同意
同意
不太同意
非常不同意
Q19:我因为新冠肺炎而觉得失去了自由:
非常同意
同意
不太同意
非常不同意
Q20:我因为新冠肺炎而觉得孤独和缺乏支持:
非常同意
同意
不太同意
非常不同意
:为了减轻感染风险,我会:
Q21:洗手:
更经常
与平常差不多
更不经常
Q22:戴口罩:
一直
大多数时候
偶尔
很少
基本不戴
Q23:戴手套:
一直
大多数时候
偶尔
很少
基本不戴
Q24:出门:
完全待在家里
更经常待在家里
和平常差不多
更不经常待在家里
Q25:对于医院就诊,我害怕去医院做产前检查:
不确定
Q26:我害怕在医院进行任何产前咨询:
不确定
Q27:我会取消产前检查的预约:
考虑过
Q28:我会推迟产前检查的预约:
考虑过
:第三部分
Q29:我能看到事情有趣的一面,并笑得开心
同以前一样
沒有以前那麼多
肯定比以前少
完全不能
Q30:我欣然期待未来的一切
同以前一样
沒有以前那麼多
肯定比以前少
完全不能
Q31:当事情出错时,我会不必要地責备自己
大部分时候这样
有時候这样
不经常这样
沒有这样
Q32:我无缘无故感到焦虑和担心
一点也沒有
极少有
有时候这样
经常这样
Q33:我无缘无故感到害怕和惊慌
相当多时候这样
有时候这样
不经常这样
一点也沒有
Q34:当很多事情冲着我而来,使我透不过气
大多数时候我都不能应付
有时候我不能像平时那样应付得好
大部分時时候我可以应付自如
一直都能应付得很好
Q35:我很不开心,以致失眠
大部分时候这样
有时候这样
不经常这样
沒有这样
Q36:我感到难过或悲伤
大部分时候这样
颇经常这样
不经常这样
沒有这样
Q37:我不开心到哭
大部分时候这样
颇经常这样
只是有时这样
沒有这样
Q38:我想过要伤害自己
大部分时候这样
有时候这样
很少这样
从来沒有
:一般资料
Q39:年龄:
填空1    ____________
Q40:文化程度:
未上过学
小学或初中
高中或中专
大专或本科
研究生及以上
Q41:婚姻状况:
单身
已婚/同居
Q42:请填写以下内容
怀孕次数(包括本次):    ____________
产次(生产次数):    ____________
Q43:您本次怀孕是否有妊娠并发症:
有(请填写)
Q44:您的工作情况:
学生/尚未工作
全职工作/兼职工作
家庭主妇
Q45:您身边有家人已经感染了新冠肺炎吗
Q46:您身边有朋友已经感染了新冠肺炎吗
Q47:您身边有邻居已经感染了新冠肺炎吗
Q48:您是否曾经患过抑郁症
Q49:我们想知道您今天健康状况的好坏。100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。
填空1    ____________
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