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学生请假登记表
为配合学校晨午检工作,如学生需请假请您填写此表,谢谢配合!
每次请假只需填写一次,无需每天都填写!
Q1:学生姓名:
    ____________
Q2:性别:
Q3:年龄:
    ____________
Q4:缺课天数
    ____________
:如缺课3课时及以下,请填写0.5天,缺课4课时及以上请填相应的天数。
Q5:缺课原因:
病假
事假
其他(注明缘由)
Q6:主要症状:
发热(37.3℃以上,注明体温)
咳嗽
皮疹
腹泻(注明次数)
呕吐
结膜红肿
黄疸
其他症状(请注明)
Q7:发病日期:
日期    ____________
Q8:学生是否已到医院就诊?
Q9:就诊日期:
日期    ____________
Q10:就诊医院:
    ____________
Q11:排查结果:
普通感冒
流感
水痘
流腮
手足口病
新冠肺炎
其他
Q12:事假原因:
    ____________
Q13:家庭现住址:
省份
城市
区/县
街道
Q14:联系电话:
    ____________
Q15:学生是否有新冠肺炎接触史?
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