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平型关镇返乡人员排查登记表

平型关镇返乡人员排查登记表
Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证号码
    ____________
Q3:手机
    ____________
Q4:来源地
    ____________
Q5:返回时间
日期    ____________
Q6:来源地职业
    ____________
Q7:来源地风险类别
Q8:现居住地址
    ____________
Q9:保户村委干部姓名
    ____________
Q10:管控情况
居家隔离
集中隔离
居家健康检查
Q11:体温
    ____________
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