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东方番村小学寒假疫情防控问卷调查
请在1月20日中午12点前完成，谢谢！
Q1：姓名
黄家敏
梁燕洪
吴双妹
刘雪净
郑洁
蔡柳花
王枚珍
叶晓华
陈淑华
官丽红
何静微
龙丁显
张艳艳
蔡水英
苏燕敏
郭晓燕
廖秀娜
陈敏芝
何小梅
李晶晶
华素林
林映燕
李秋娥
钟燕娟
钟红霞
陈海明
班心茹
周铭淑
蒙作进
陈亮媚
莫家茵
林灵
麦白翔
吴宇雯
王焕敏
唐雍岚
吴金桥
梁文婷
雷丽婷
翁华梅
张金水
谢南燕
卢楚雯
王姿力
彭金荣
梁美娟
莫凡钰
张锦霞
彭禧
钟珊珊
侯伟兰
汤子颖
廖亚娟
谢文雅
欧淑莹
覃芸芳
邓国柱
王平
钟展洪
罗彩珍
冼妹姑
蔡秀金
潘珍
梁雪珍
李莲
黄拾起
钟小春
潘海萍
刘玉珍
江茂
孙二广
刘建
袁晓燕
刘宁
黄江
柳惠东
黄若宇
Q2：本人是否佛山户籍？
佛山户籍
非佛山户籍
Q3：本人户籍是否是国内中高风险地区
是
否
Q4：证件号码
    ____________
Q5：户籍所在地
    ____________
Q6：寒假是否返回籍贯地
    ____________
Q7：何时回籍贯地
    ____________
Q8：回籍贯地方式（飞机航班、列车车次、自驾车牌等）
    ____________
Q9：寒假是否留在佛山过年？
是
否
Q10：假期是否有前往中高风险区域的计划？（河北、黑龙江、北京、辽宁、吉林等）
有
没有
Q11：假期计划目的地？
省份
城市
区/县
详细地址
Q12：其它旅行（目的地）轨迹说明？
    ____________
Q13：联系方式？
    ____________
Q14：备注
    ____________
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