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医院新冠核酸检测信息登记表

为相应国家新冠肺炎疫情防控工作要求,确保检测顺利进行,请如实填写以下信息。
1.我承诺:以下个人信息及流行病学史填写信息真实有效,如有隐瞒或造假,自愿承担相应法律责任*
2.姓名*
3.性别*
4.采样日期*
5.民族*
6.国籍*
7.手机*
8.出生年月*
9.证件类型*
10.身份证号(护照/港澳台通行证)*
11.现住址(详细到门牌号)*

12.介绍人姓名
13.14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史?*
14.患者及共同居住者21天内是否去过境外(包括中国香港、中国台湾)?*
15.14天内是否出现发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、呼吸困难等症状?(有一项症状即选“是”)*
16.14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者?*
17.14天内周围是否有2名或2名以上发病的患者?*
18.您是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?*
19.您的家人或同事是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?*
20.您是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例或者无症状感染者?*
21.您是否接种过新冠疫苗?*
医院新冠核酸检测信息登记表

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