医院新冠核酸检测信息登记表

为相应国家新冠肺炎疫情防控工作要求,确保检测顺利进行,请如实填写以下信息。

Q1:我承诺:以下个人信息及流行病学史填写信息真实有效,如有隐瞒或造假,自愿承担相应法律责任。

我承诺

Q2:姓名

A1

Q3:性别

Q4:采样日期

日期

Q5:请问您的民族是?

汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族

Q6:国籍

中国
其他

Q7:手机

A1

Q8:出生年月

日期

Q9:证件类型

身份证
护照
港澳通行证
台湾通行证
其他

Q10:证件号码 (身份证号/护照/港澳台通行证)

选项1

Q11:现住址(详细到门牌号)

省份
城市
区/县
详细地址

Q12:介绍人姓名

A1

Q13:14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史?

Q14:患者及共同居住者21天内是否去过境外(包括中国香港、中国台湾)?

Q15:14天内是否出现发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、呼吸困难等症状?(有一项症状即选“是”)

Q16:14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者?

Q17:14天内周围是否有2名或2名以上发病的患者?

Q18:您是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?

Q19:您的家人或同事是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?

Q20:您是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例或者无症状感染者?

新冠肺炎确诊病例
新冠肺炎无症状感染者

Q21:您是否接种过新冠疫苗?

官方

医院新冠核酸检测信息登记表

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