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医院新冠核酸检测信息登记表

为相应国家新冠肺炎疫情防控工作要求，确保检测顺利进行，请如实填写以下信息。
1.我承诺：以下个人信息及流行病学史填写信息真实有效，如有隐瞒或造假，自愿承担相应法律责任*
2.姓名*
3.性别*
4.采样日期*
5.民族*
6.国籍*
7.手机*
8.出生年月*
9.证件类型*
10.身份证号（护照/港澳台通行证）*
11.现住址（详细到门牌号）*

12.介绍人姓名
13.14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史？*
14.患者及共同居住者21天内是否去过境外（包括中国香港、中国台湾）？*
15.14天内是否出现发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、呼吸困难等症状？（有一项症状即选“是”）*
16.14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者？*
17.14天内周围是否有2名或2名以上发病的患者？*
18.您是否从事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接触史）？*
19.您的家人或同事是否从事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接触史）？*
20.您是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例或者无症状感染者？*
21.您是否接种过新冠疫苗？*
医院新冠核酸检测信息登记表

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