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XX医院新冠核酸检测信息登记表
为相应国家新冠肺炎疫情防控工作要求,确保检测顺利进行,请如实填写以下信息。
Q1:我承诺:以下个人信息及流行病学史填写信息真实有效,如有隐瞒或造假,自愿承担相应法律责任
我承诺
Q2:姓名
    ____________
Q3:性别
Q4:采样日期
日期    ____________
Q5:民族
其他
Q6:国籍
中国
其他
Q7:手机
    ____________
Q8:出生年月
日期    ____________
Q9:证件类型
身份证
护照
港澳通行证
台湾通行证
其他
Q10:身份证号(护照/港澳台通行证)
    ____________
Q11:现住址(详细到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
Q12:介绍人姓名
    ____________
Q13:14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史?
Q14:患者及共同居住者21天内是否去过境外(包括中国香港、中国台湾)?
Q15:14天内是否出现发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、呼吸困难等症状?(有一项症状即选“是”)
Q16:14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者?
Q17:14天内周围是否有2名或2名以上发病的患者?
Q18:您是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?
Q19:您的家人或同事是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)?
Q20:您是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例或者无症状感染者?
新冠肺炎确诊病例
新冠肺炎无症状感染者
Q21:您是否接种过新冠疫苗?
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