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桥东村返乡人员登记表

温馨提示:所有外地返乡人员均做核酸检测,地点罗河社区卫生室。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:身份证号码:
    ____________
Q4:手机
    ____________
Q5:务工详细地址:
省份
城市
区/县
详细地址
Q6:返乡日期:
日期    ____________
Q7:您目前的职业是(详细的在其他注明)?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)
Q8:核酸检测报告(3日内报告,返乡做检测的无需上传)
【选择文件】(5MB以内)
Q9:车次班次或车牌号
【选择文件】(5MB以内)
Q10:核酸检测时间:
日期    ____________
Q11:来自风险地区:
    ____________
Q12:健康码:
【选择文件】(5MB以内)
Q13:行程记录:
【选择文件】(5MB以内)
Q14:沿途是否停靠:
    ____________
Q15:有无咳嗽胸闷等不适症状:
    ____________
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其他咨询 4006-188-166
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