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外来务工人员防疫排摸表
为做好防控疫情工作,请如实填写以下信息。
:人员基本信息
Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证号码
    ____________
Q3:手机号码
    ____________
Q4:居住地址
    ____________
Q5:从事行业
进口冷链
物流运输
维修装修
口岸检疫
航空空勤
个体经营
公共交通
家政护理
养老院
生鲜市场
保安保洁
教育培训
船舶引航
旅馆
环卫绿化
医疗卫生
救助管理机构
儿童福利院
集中隔离点和居家隔离服务管理人员(含消毒、垃圾处置等人员)
找工作
其他(请填写行业)
Q6:是否已接种新冠疫苗
已接种第一针
已接种两针
Q7:是否一直在沪?
Q8:最近一次来沪时间
日期    ____________
Q9:来自何地
省份
城市
区/县
Q10:房东姓名
    ____________
Q11:房东电话
    ____________
Q12:人员类别
外来务工人员
外籍人员、驻沪部队营区等外来务工人员
酒店、工厂、建筑工地等外来务工人员
:春节期间(计划)离沪信息
Q13:(3月31日前)是否离沪
Q14:何时离沪
日期    ____________
Q15:目的地
省份
城市
区/县
:春节期间亲友(计划)来沪信息
Q16:(3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住
Q17:来沪亲友人数
    ____________
Q18:亲友出发地
省份
城市
区/县
:春节后(计划)返沪信息
Q19:是否返沪
Q20:返沪时间
日期    ____________
:本人承诺:1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实,本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任对于您所填写的信息,我们会予以严格保密
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