浦城县官路乡返乡人员疫情防控登记表

当前,国内部分地区出现新冠病毒疫情多点散发及聚集性疫情。春节临近,疫情防控形势更加严峻,为共同守护家园,保障您和他人的生命健康,请需要返乡的乡亲们提前配合做好信息登记。感谢您的理解和支持。

 
提示:
1.返乡的乡亲需提供7天内核酸检测阴性报告,并提前向村委会报备
2.如有同行人员,请务必分开逐一填写
1.您的姓名:*
2.请输入您的手机号码:*
3.您的性别:*
4.请输入您的身份证号:*
5.您的年龄:*
6.返乡人员类型:*
7.请输入您在外居住地址(具体到省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)、门牌号):*
8.离开居住地时间(如20210127):*
9.入浦准确时间(如20210127):*
10.请描述您的返乡交通方式:*
11.在浦居住地址(具体到乡、村、门牌号)*
12.自主申报日期(如20210127):*
13.您当前的身体状况?*
14.是否从事进口冷链相关工作:*
15.是否从事交通运输行业:*
16.是否从事口岸直接接触进口货物相关工作:*
17.是否隔离场所工作人员:*
18.离开地风险等级:*
19.有无7日核酸检测报告:*
20.请上传图片:核酸检测报告*
  
上传进度
删除
21.您是否持有健康码绿码?*
22.请上传图片:健康码“绿码”证明*
  
上传进度
删除
23.本人承诺:所提供的信息真实准确,对因提供不实信息造成的后果,责任自负。*
浦城县官路乡返乡人员疫情防控登记表

10

1
项目设置
  • 禁止微信右上角分享
  • 逻辑跳转
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP

扫码下载APP

随时随地查看数据

扫码关注

获取更多案例模版

问卷网服务协议 隐私政策 应用权限 免责声明 开发者:上海众言网络科技有限公司 应用版本:v ©2013-2022 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448号-25 沪公网安备 31010402000149号