黑龙江省孕妇铁缺乏研究调查问卷

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Q1:姓名

选项1

Q2:联系电话

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:民族

汉族
少数民族

Q5:您目前的职业是?

政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)

Q6:文化程度

小学级以下
初中
高中或中专
本科或专科
硕士及以上

Q7:婚姻状况

已婚
未婚
离异
丧偶

Q8:当地居民(居住半年以上)

Q9:近一年来家庭人均收入

<5000元
5000-10000元
10001-20000元
>20000元

Q10:身高cm

选项1

Q11:孕前体重kg

选项1

Q12:孕前是否被诊断为贫血或铁缺乏

选项1

Q13:孕前是否患有其他慢性疾病

糖尿病/心脏病/高血压/甲亢/甲减/肾脏病、慢性肝病等

Q14:既往孕产史(不包含本次):孕()次产()次

选项1

Q15:末次月经情况(年/月/日):

选项1

黑龙江省孕妇铁缺乏研究调查问卷

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