关于近期个人行程及中高风险地区旅居史、接触史的情况统计

各位中信证券杭州富春路的同事们，您好！根据疫情防控工作需要，现需要对您近期个人行程及中高风险地区旅居史、接触史的情况进行统计。请您配合尽快如实、完整填写上传本问卷。

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:自7月14日以来，是否离开过工作地？

否

是。通过防疫行程卡记录，我在14天内曾经到达过以下地区：

Q4:当前所在地

省份

城市

区/县

Q5:近30天内，是否有与新冠疑似、确诊或与来自中高风险地区人员接触？

直接接触过来自中高风险地区人员

亲属、同住亲友为新冠肺炎医护人员

乘坐交通工具与新冠肺炎疑似或确诊人员同行

没有

Q6:自7月14日以来，您是否到达或经过疫情的中高风险地区？

是，到达或经过的疫情中高风险地区是：

否

Q7:您是否在以下时间有对应地区的行程经历？

7月17日（含）以来有张家界行程经历

7月25日-7月28日期间有北京市昌平区生命科学园行程经历

7月26日下午有积水潭医院回龙观院区行程经历

没有经过上述地区

Q8:本人承诺，以上情况均属实，如存在瞒报、误报等情况将视为隐瞒重要的个人信息，公司有权追究本人责任，包括但不限于解除劳动合同等。

我承诺

8题 | 5次引用