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中国少年先锋队天津市滨海新区第二次代表大会

流行病学筛查表

本表筛查时间范围为代表和工作人员参会前14天(含参会当日)

1.姓名*
2.单位*
3.手机号码*
4.人员类别*
5.所属代表团*
请选择
无匹配选项
6.您当前的健康状态是否有异常*
7.身体有何异常或有何特殊情况(没有请填无)*
8.本人或家属是否有境内中高风险地区或境外疫情严重地区的旅行史和居住史,是否与确诊和疑似病人、近期回国人员和去过中高风险地区人员接触*
9.被判断为新冠病毒感染者(确诊病例及无症状感染者)密切接触者,按照相关要求解除隔离医学观察*
10.已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者,尚在随访及医学观察期内*
11.是否与确诊患者行程轨迹提示中有接触?*
12.其他需要说明的情况(没有请填无)*
13.近期是否有天津市卫生健康委员会官方网站首页“疫情防控动态”专栏http://wsjk.tj.gov.cn/所列天津最新排查管控范围地区旅居史*
14.有上述筛查情况异常者不得参会*
15.是否已完成疫苗接种*
16.请上传您的健康码(含新冠疫苗接种后的金盾标示码或异地接种信息)*
17.请上传您的通讯大数据行程卡(津心办微信小程序-核验健康码-通信大数据行程卡)*
18.视情况履行请假手续,由所在单位出具盖少工委章或党章版情况说明
19.本人郑重承诺:为疫情防控,本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理。上述信息是我本人填写,本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失,本人愿承担相应的法律责任。同时,本人保证遵守防疫管控的各项规定,配合并听从各项措施和要求。*
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