青年志愿者信息统计表

感谢大家热心的支持，请大家先如实登记以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别：

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:政治面貌

中共党员

共青团员

群众

其他

Q5:联系方式

填空1

Q6:所属群体

在校学生

社会青年

Q7:目前就读学校

填空1

Q8:所学专业

填空1

Q9:身体状况

健康（无慢性疾病、无传染性疾病）

其他

Q10:长住地址：

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:所属社区名称

填空1

Q12:48小时内核酸情况：

已做，阴性

做了未出结果属阴性

未做

Q13:核酸证明：

选择文件上传

Q14:疫苗接种情况：

未接种

已完成常规接种

已接种其中一针（两针剂）

已接种加强针

不适合接种

Q15:如疫情需要是否自愿参与当地防疫工作？

是

否

Q16:是否有疫情防控志愿服务经历？

是

否

Q17:预期防疫工作方式？

线上

线下

均可

Q18:监护人/应急联系人姓名：

填空1

Q19:监护人/应急联系人联系方式：

填空1

Q20:监护人/应急联系人是否知情？

是

否

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青年志愿者信息统计表

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