青年防疫志愿者报名表

疫情防控形势严峻复杂，为协助做好全市疫情防控相关工作，现紧急招募青年志愿者。请有意为防控工作贡献力量的广大青年朋友们踊跃报名，感谢大家的支持！

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄（周岁）

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:您目前的身体状态：

很好，继续报名

不佳，自愿放弃本次报名

Q6:联系方式（手机号）

选项1

Q7:现居地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:政治面貌

群众

共青团员

预备党员/中共党员

Q9:是否完成疫苗接种？

是

否

Q10:近14天是否与新冠确诊/疑似病人有过接触？

是

否

Q11:家属是否同意您进行志愿服务工作？

同意

不同意

Q12:紧急联系人信息

紧急联系人姓名

紧急联系人电话

紧急联系人与您的关系是？

Q13:志愿服务意向岗位：（可多选）

采样秩序维护

小区物资配送

疫情防控宣传

热线电话接听

其他

听从组织安排

Q14:可志愿服务时间：

填空1

Q15:健康码截图

填空1

Q16:填表人签名

填空1

:十分感谢您的支持！我们会在收到报名信息后24小时内与您取得联系，在此期间请保持手机畅通。请耐心等候我们的通知！

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青年防疫志愿者报名表

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