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城市社区老年人养老需求与物资箱调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

您好！为了对城市社区老年人养老供需情况进行全面了解以及关于疫情下老人无法收到供给的问题，进一步完善城市社区养老服务体系，特邀请您参与本次问卷调查活动。本问卷调查仅作为笔者采集之用，采取匿名调查的方式，选项无对错之分，请您按照有关要求和自身真实情况作答，您的每个选择都可能对结果产生至关重要的影响。衷心感谢您的支持与配合！

Q1：性别：

男

女

Q2：年龄(岁)：

60-69

70-79

80-89

90以上

Q3：受教育程度：

未受教育

小学

初中

中专

高中

大专

本科及以上

Q4：您居住在哪个地区？

华北地区

东北地区

西北地区

西南地区

华南地区

Q5：婚姻状况：

已婚有配偶

丧偶

离异

未婚

Q6：居住情况：

独居

夫妇同住

与未婚子女同住

与已婚子女同住

祖孙同住

养老院

其他（请注明）

Q7：您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？

较差，完全需要别人照顾

一般，有些事情需要别人照顾

较好，一般不需要别人照顾

很好，还可以照顾别人

Q8：您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

每天都很充实，感觉老年生活很幸福

虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊

人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义

其他，请注明

Q9：您最希望社区提供的服务设施有：

医疗服务设施

日常护理设施

休闲娱乐设施

社区老年学校

老年健身活动设施

超市、储蓄所等社区商业设施

需求物资反映处

排忧解难所

Q10：目前您生活中的不便有：

吃饭不方便，生活没有人照料

就医不方便，没有定期体检

物资需求不足，不满足日常需求

感到孤独，没有人陪伴，朋友不多

没有事情可做，觉得生活很无聊

有需求，但无法解决

没有不便

其他（请注明）

Q11：在生活照料需求中，您需要的服务项目有哪些？

生活用品代购

日间照料

老年午餐

新鲜水果

打扫卫生

休闲娱乐

健身、保健

知识讲座

Q12：您所在的社区为老年人提供的医疗服务有哪些？

社区卫生服务站

家庭医生、家庭病床

定期体检、保健

陪同看病

健康咨询

安装救助门铃

其它

Q13：您对目前的社区养老服务有什么看法？

设施简陋

活动场所有限

服务项目少

服务队伍欠缺专业性

缺乏资金

规章制度不健全

缺少解决需求地方

缺少解决问题的途径

物资不能满足

其它

Q14：您对目前的社区提供需求现状是否满意？

很满意

比较满意

一般

不太满意

很不满意

Q15：您希望便民物资箱可以提供哪些需求？

物资供给箱：对于老年人各个方面的需求给与解决和帮助

日常用品代购

解决问题的方法

健康咨询

其他

Q16：最近一周，您平均每天下楼的次数是？

0次

1--2次

3--5次

6次以上

Q17：您希望便民物资箱距离您的住所多少米？

50米

25米

100米

200米

其他

Q18：您希望所需的物资需求需要多长时间解决？

1小时之内

3小时之内

6小时之内

12小时之内

Q19：您所居住的社区是否有类似便民物资箱？

无

有

Q20：您认为便民物资箱子是否可以推广吗？

是

否

Q21：您认为社区有必要放置便民物资箱吗？

有

无

城市社区老年人养老需求与物资箱调查问卷

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