老年人需求问卷调查

老吾老,以及人之老。老年人为祖国和家庭操劳了一辈子,我们应该给他们一个安度晚年的机会。本次问卷调查从公益服务和商业活动出发,旨在为老年人提高更高质量的生活,感谢您接受我们的调查,您也可以在您子女的配合下完成本次问卷调查。

Q1:您的性别是?

Q2:您的年龄是?(60岁以下则跳转至最后)

60岁以下
61岁—70岁
71岁~80岁
81岁~90岁
91岁及以上

Q3:您的文化程度是?

不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专本科及以上

Q4:您目前的居住情况?

独居
老年夫妇同住
与子女同住
其他

Q5:您现在的主要生活来源?

离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助

Q6:您现在主要由谁来料理日常生活?

自己
配偶
子女
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务

Q7:您家中主要的日常饮食来源?

自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆

Q8:您家中的清洁主要靠谁完成?

自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
其他

Q9:家中清洁的频率?

每天一次
每周2至3次
每周一次
每周不到一次

Q10:您身体健康状况如何?

平素体健
亚健康状态(疲劳、肌肉酸痛、睡眠紊乱等身体虚弱表现)
患有慢性疾病(不影响生活)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

Q11:目前您是否有以下疾病的困扰?

心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其他

Q12:在目前状态下您是否需要慢性病护理服务?

Q13:在目前状态下您是否需要康复护理服务?

Q14:在目前状态下,您是否需要长期卧床护理服务?

Q15:下列日常活动中,请您根据近一个月的情况,请问哪些不能自己独立完成?

吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独立完成

Q16:您有没有了解过专门的商业养老机构?

Q17:请问您没有享受社区医疗服务的原因是什么?

有自理能力,不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
已享受社区医疗服务

Q18:如您在社区接受养老服务,请问您优先考虑的服务是?

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其他

Q19:如果您在社区享受一些服务项目,哪个消费水准你能接受?

499元以下/月
500—999元/月
1000—1499元/月
1500—1999元/月
2000元以上/月

Q20:请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于?

自费
医保
其他方式

Q21:请问您的医保类型是?

基本医疗保险
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚

Q22:您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决?

老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担

Q23:您方便参加社区活动的时间有哪些?

早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加

Q24:您的兴趣爱好是?

棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他

Q25:您通常进行什么社交活动?

喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他

Q26:目前您感到比较困扰的问题是?

经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务事繁重
娱乐文化活动太少,常感觉寂寞无聊
常为子孙辈事情担心
其他

Q27:您希望社区/物业能为您提供哪些服务?

养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜市场代购代买
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