农村医养结合问卷调查

尊敬的女士/先生：您好！本次问卷调查的目的是为了更全面、细致地了解人们对医养结合的看法，希望您能抽出宝贵时间根据家中老人的真实情况和真实意愿完成以下问卷。本次调查问卷采用无记名的方式，您填写在问卷上的相关信息将仅用于科学研究，您的回答不存在是非对错之分，此问卷所反映的信息对于我们的研究非常重要，感谢您的合作与支持。

Q1:您的性别是?

男

女

Q2:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:您的职业是？

农民

工人

公职人员

个体商户

自由职业

无业

其他

Q4:您的受教育程度是？

小学及以下

初中

高中及中专

大专及本科

硕士

博士

其他

Q5:您的月收入为?

1000元以下

1000元—2000元

2001元—3000元

3001元—4000元

4000元以上

Q6:您的婚姻状况为？

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q7:您家中的老人与子女数比为？

1/1

1/2

1/3

1/4

其他

Q8:目前您的居住方式为？

独自居住

和配偶共同居住

与子女共同居住（包括和孙辈共同居住）

其他

Q9:您认为您的健康状况？

很好

较好

一般

较差

很差

Q10:您/您家中老人目前的健康状况为？【多选】

健康无疾病

高血压

低血压

高血糖

高血脂

心脑血管疾病

骨质疏松

白内障

心肺疾病

关节炎

恶性肿瘤

偏瘫

残疾

其他

Q11:您目前的自理能力为？

完全自理

半自理

完全不能自理

Q12:您参加的医疗保险情况？

社会保险（含社保卡，城合卡，农合卡）

商业保险

自费

没有参加保险

Q13:您每年的医疗服务支出约为？

200元以下

201—500元

501—800元

801—1100元

1101—2000元

2000元以上

Q14:您了解医养结合相关政策吗?

了解

一般

不了解

:医养结合”就是把专业的医疗技术检查和先进设备与康复训练、日常学习、日常饮食、生活养老等专业相融合。

Q15:您对目前的农村养老状况是否满意？

非常满意

比较满意

较不满意

非常不满意

Q16:您觉得医养结合的养老方式适用于农村吗?

非常适用

比较适用

一般

不太适用

非常不适用

Q17:您是否希望农村能够开展医养结合养老模式?

非常希望

比较希望

一般

不太希望

不希望

Q18:您希望国家更多的宣传推广有关医养结合的政策吗?

非常同意

比较同意

一般

不太同意

非常不同意

Q19:您更偏向以下哪种养老方式？

机构养老（居住养老院、养老公寓等）

居家养老（居住家庭，家庭成员提供日常照料）

社区养老（居住家庭，社区提供上门服务等）

其他

Q20:您认为不愿意去养老院（养老机构）的原因是？【多选】

不舒服自在

价钱高

被人说闲话

环境适应力差

其他

Q21:您家中子女对入住医养结合机构的态度？

支持

不支持

无所谓

Q22:您认为医养结合养老费用该如何承担？

完全由个人缴费

个人缴费为主，财政补贴为辅

财政补贴为主，个人缴费为辅

完全由财政补贴

Q23:综合服务质量和负担能力，您觉得农村医养结合养老机构每人每月收费多少比较合理？

500元以下

501元—1000元

1001元—1500元

1501元—2000元

2000元以上

Q24:您觉得当今农村养老最大的问题是？

医疗和养老分离，就医不方便

农村医疗设备不健全，无法满足老人养老的需求

没有相对完善的养老保障制度

没有人在家陪着老人，自己不放心

其他

Q25:如果选择医养结合养老机构，以下哪些是您着重关注的因素？【多选】

专业性

费用

服务态度

居住环境

离家远近

机构规模和信誉

护理服务质量

其他

Q26:请您谈一下您对农村医养结合模式的意见和建议？

填空1

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