新冠病毒感染监测问卷

本次调查是为通过数据统计动态了解全市居民新冠病毒感染情况,请各位居民自愿填报以下问卷。本次调查约占用您1-2分钟时间,统计方式为匿名调查,问题不会涉及您和家人的隐私,请您放心填写;填报时请一人一张问卷,我们邀请您与家人共同参与!同时欢迎您将问卷转发给其他身处本市的亲友,请您知晓:每个人都如实填报,能为本次调查提供更可靠的数据参考。非常感谢您和家人的支持!【填写说明】每次打开链接到点击提交后显示“提交成功”算作一次完整填写;在填写完成并成功提交后,再次打开链接可继续为您的家人(不便填写的老人/小孩等人员)填报问卷。

Q1:您的性别?

Q2:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q3:目前所在地址(仅填写到小区即可,感谢您的配合)

省份
城市
区/县
详细地址

Q4:您的职业是?

企业职工
教师
医护人员
餐饮服务业
社会工作者
学生
干部职员
离退休人员
其他

Q5:您是否曾经感染过新冠病毒?

Q6:目前新冠病毒感染否康复?

Q7:最近4天是否有新冠症状?

Q8:近4天是否检测抗原或核酸?

Q9:抗原/核酸结果是?

阴性
阳性

Q10:近4天是否因新冠就医?

Q11:近日4天是否因新冠住院?

Q12:同住人中是否有老人小孩感染?

官方

新冠病毒感染监测问卷

15题  |  1584次引用
公众调查疫情防控

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