8月21日泡泡班幼儿健康问卷调查

填报日期

共同居住人身体状况

学生姓名

幼儿今日身体状态

今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

今日是否与疑似病人接触

今日所在市，所在区（例:成都市青羊区）

今日是否与来自湖北、（尤其是武汉）、北京、新疆的人员有过较为密切的接触？