泌尿外科全息影像制作申请单_历史项目_免费模板

患者信息

患者姓名 ____________

年龄 ____________

性别 ____________

病历号 ____________

主要临床诊断 ____________

简要病史信息（请提供与主要诊断相关的简要病史） ____________

申请者联系信息

申请人姓名 ____________

手机号码或固定电话 ____________

申请日期（年-月-日） ____________

电子邮箱 ____________

所在科室 ____________

所在医院 ____________

影像资料信息

CT部位 ____________

CT日期（年-月-日） ____________

CT报告（请提供该影像主要阳性结果的描述性文字，这将有助于影像工程师进行重建） ____________

MRI部位 ____________

MRI日期（年-月-日） ____________

MRI 报告（请提供该影像主要阳性结果的描述性文字，这将有助于影像工程师进行重建） ____________

其他影像类型及部位 ____________

其他影像日期（年-月-日） ____________

其他影像报告（请提供该影像主要阳性结果的描述性文字，这将有助于影像工程师进行重建） ____________

影像资料上传方式

网盘链接及密码（如您通过网盘方式给我们数据，请您发送该例患者数据的网盘链接，建议将有效期设为「长期」） ____________

光盘标识（如您通过邮寄光盘方式给我们数据，请标注该例患者光盘上标识符号，以便于区分） ____________

手术信息

该例患者拟行的手术术式 ____________

预定手术时间（年-月-日上午或下午） ____________

重建影像要求

希望重建器官（需要进⾏重建的器官，通常包括病变及周围相关器官组织、以及估计可能会影响手术的器官组织） ____________

希望重建的血管（需要进行重建的血管，通常包括病变周围相关主要血管、以及估计可能会影响手术的血管） ____________

预计手术难点、应用场景设想、以及希望重建影像解决的问题

____________

重建的全息影像接收者

与申请者相同

与申请者不同（需要填写接收者联系信息）

重建影像接收者信息

姓名 ____________

手机号码或固定电话 ____________

接收者电子邮箱 ____________

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