青岛大学医学部优秀毕业生定向资助培养选拔调查问卷（本科毕业生）

姓名

性别

年龄

籍贯

家庭住址（具体到门牌号、几楼几单元几户）

手机号

身份证号

你的年级（请填写20XX级）

你考取的全日制学历

你考取的学校

你考取的专业及方向（例：影像医学与核医学-超声医学方向）

在校期间担任学生干部（请填写任职名称，如无直接填写无即可）

在校期间平均成绩达到专业前

毕业后愿意回院从事的工作（可多选）

是否愿意服从安排去平度院区工作