教职工健康情况收集

当天接触的亲属及朋友有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

当日是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

新学期所在年级（行政组填“行政”、后勤组填写“后勤”）

请每日测量体温，今日体温填写如下

姓名

如果当日有就医或其他特殊情况请说明

是否接触过一下人员