2019美年大健康贵宾体检报名表

2019年贵宾体检已全面开启，需要预约体检的贵宾客户可上报此表，体检预约时间为3-5个工作日，请提前预约。

贵宾姓名

____________

贵宾级别

白金卡

铂金卡

钻石卡

贵宾性别

男

女

贵宾身份证号

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体检人姓名

____________

体检人性别

男

女

体检人是贵宾（配偶、子女、父母等？）

本人

配偶

子女

父母

其他

体检人身份证号

____________

体检人手机号

____________

预约时间

日期 ____________

保单号

____________

代理人姓名

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保单状态

有效

失效

体检医院

美年大健康

美兆体检（钻石卡以上，郑州）

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