女性尿失禁诊断问卷

姓名年龄联系方式

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过去3个月里，在以下情况下，您是否有过漏尿（包括小的尿滴）、尿裤子、尿湿护垫或内衣

	没有得分=0	很少得分=1	偶尔一次得分=2	经常得分=3	大部分时间得分=4	总是得分=5
1、当你咳嗽或者是打喷嚏时
2、当你弯腰或者是提起东西时
3、当你快速走路、慢跑或者是运动时
4、当你正在脱裤子准备上厕所时
5、当你有强烈的或是不舒服的感觉想要排尿，但是还没来得及上洗手间就漏尿（包括小的尿滴）或是尿裤子？
6、当你有突然而强烈的排尿感，你是否必须冲到厕所？