成都西南儿童医院儿童健康问卷调查表

你好，我们是成都西南医院，在做儿童发育行为疾病（抽动、多动、尿床、自闭、语言障碍、感统失调、矮小、性早熟、脑瘫癫痫、智力低下等）科普调查，孩子生长发育有异常的话请填写下下面的表格，我院免费服务热线：028-87538666

孩子出现哪些症状？

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孩子出现这些症状多久了？

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有去医院做过常规检查吗？

去过

没有

孩子目前接受过哪些治疗？

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孩子姓名，目前居住城市

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您的联系方式（手机号、微信号或者QQ号）

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孩子的性别

男

女

备注说明

我们会根据以上您填写的病情联系您，请务必填写好您的联系方式，方便我们给予患者一些指导建议以及儿童生长发育常识，请务必认真填写！

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