脑电实验被试筛选_历史项目_免费模板

姓名

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性别

男

女

年龄

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受教育程度

1.初中及以下

2.高中

3.大专

4.本科

5.硕士及以上

联系方式

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在过去6个月，有多少天你有疼痛的经历？

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下列条目描述了疼痛事件。请阅读每一条内容并且思考你对每条内容提到的与疼痛相关的事件有多恐惧。如果你没有经历过其中某些疼痛，回答时请根据假如你经历过这样的事件，你估计自己会有多恐惧。1代表一点也不恐惧，2代表有一点恐惧，3代表明显有恐惧，4代表非常多恐惧，5代表极度恐惧。

车祸事故中

1

2

3

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5

吃东西时咬到舌头

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5

胳膊骨折

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给信封封口时割破舌头

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5

一个重物击中你的头

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3

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腿骨折

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5

击中手肘上的敏感骨头

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用皮下注射抽取一份血液样本

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某人猛烈关一个很重的车门时夹到你的手

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5

从混泥土楼梯上摔下来

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在肩膀上注射打针

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手指被燃着的火柴烧到

1

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5

脖子骨折

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5

在臀部打针

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有一根尖刺深深插入脚心，现在用镊子拔除

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5

眼科医生将插入你眼中的一小颗刺拔除

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在口腔里打针

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脸颊被点燃的烟头烫伤

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划破手指

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在嘴唇上缝线

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医生用利器拔除脚上的脓包

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用锋利的剃刀刮脸时割到自己

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吞进还很滚烫的热饮

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洗澡时将浓烈的肥皂泡弄进眼睛里

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因患绝症而整日疼痛

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5

拔牙

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由于食物中毒不停呕吐

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沙子或尘土吹进你的眼睛

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5

医生用工具钻你的一颗虫齿

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肌肉抽筋

1

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3

4

5

下列条目描述了你对受伤的恐惧，请你根据实际情况进行选择。1代表一点也不同意，2代表有些不同意，3代表中等同意，4代表有一点同意，5代表非常同意。

我害怕受伤

1

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5

想到会受伤使我感到害怕极了

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5

我担心会受伤

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5

我不能忍受想到受伤

1

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3

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5

下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。0代表从来不，1代表很少，2代表有时，3代表经常，4代表一直如此。

我能适应变化

0

1

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3

4

无论发生什么我都能应付

0

1

2

3

4

我能看到事情幽默的一面

0

1

2

3

4

应对压力使我感到有力量

0

1

2

3

4

经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复

0

1

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3

4

虽然有阻碍，但是我能实现自己的目标

0

1

2

3

4

在压力下，我能够集中注意力并清晰思考

0

1

2

3

4

我不会因失败而气馁

0

1

2

3

4

我认为自己是个强有力的人

0

1

2

3

4

我能处理不快乐的情绪

0

1

2

3

4

能够参与实验的空余时间（请多选几个以便安排实验！）

2018.1.9晚上

2018.1.10上午

2018.1.10下午

2018.1.10晚上

2018.1.11上午

2018.1.11下午

2018.1.11晚上

2018.1.12上午

2018.1.12下午

2018.1.12晚上

脑电实验被试筛选

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