2019年1月心理沙龙报名表（主题：如何识别与应对自己的负面情绪）

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，报名前请先确认自己的时间和动机，一旦提交即报名成功，请勿无故缺席！！如有特殊情况，请及时联系：李智 020-83827812转70072。

姓名

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性别

男

女

手机号码

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所在科室

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职业

医生

护士

医技

药师

其他

职称等级

初级

中级

副高级

高级

未获得

其他

平时是否需要上夜班（或参与值班等）

需要

不需要

其他情况（说出你的故事）

过去是否有参与过类似活动（心理治疗小组、巴林特小组等）

参与过

未参与过

其他意见和建议

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