系别
园艺园林技术系
畜牧兽医技术系
食品工程技术系
经济管理系
建筑工程技术系
计算机技术与信息管理系
艺术设计系
车辆工程技术系
旅游管理系
您的家庭特殊情况是：
无
孤儿，且无固定亲友资助。请写明当前生活来源、与何人共同居住、生活环境等具体状况
孤儿，有固定亲友直接资助，所筹得的在校生活费用平均低于每月 500 元
孤儿，有固定亲友直接资助，所筹得的在校生活费用平均高于每月 500 元
单亲，父母一方亡故
单亲，父母离异，非抚养方不承担生活费用
单亲，父母离异，非抚养方承担生活费用月均 800 元（含）以下
单亲，父母离异，非抚养方承担生活费用月均 800 元以上
请对您的家庭特殊情况做补充说明，孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为您提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请填无。
您是否为残疾学生，如是请写明因残疾对您的具体影响及程度：
否 ____________
肢体残疾 ____________
精神残疾 ____________
智力残疾 ____________
视力残疾 ____________
听力残疾 ____________
言语残疾 ____________
多重残疾（包括两类及以上） ____________
您的《残疾人证》编码为？（20位数字）没有请填无。
您本人是否患病：
否，健康
是，长期患有一般疾病，且长期需较大开支。
是，长期患有重大疾病，且长期需巨额开支。
请对您本人的患病情况做补充说明，如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
您的家庭属于以下哪些类型（如同时属于以下多项，请勾选选项排序较后的选项，选择 5-11 选项者请给班主任提供证明材料，否则无效）
选项1
普通县城家庭
普通乡镇家庭
普通农村家庭
城镇低保户
农村低保户
建档立卡户
重点优抚对象
特困户
农村特困供养
五保户
您的家庭年收入（以近三年为计算依据）是：
80000 元以上
50000 元—80000 元
30000 元—50000 元
20000 元—30000 元
20000 元以下
10000 元以下
无任何收入来源
请对您的家庭主要收入来源做具体说明，如“母亲在老家农村务农，主要种植玉米、果树，年收入约***元，父亲在工厂打工，年收入约***元”。
请列出您长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓，如妈妈、弟弟等。
除本人外，您家中其他子女就学情况是：
无
另有 2 个及以上学生，均在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生，其中 1 个在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生，均在初中及以下学校就读
另有 1 个学生在高中及以上学校就读
另有 1 个学生在初中（含）以下就读
请对您家中其他子女就学情况做补充说明，如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请填无。
您的家庭成员健康状况：
健康
父母双方患有重大疾病或残疾，导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母一方患有重大疾病或残疾，导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母双方长期患病或残疾，导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母一方长期患病或残疾，导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾，导致劳动力丧失或巨额开支
父母以外的其他家庭成员患有一般疾病，且需长期开支
请对您的家庭成员身体状况做补充描述，如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
您的家庭两年内是否遭遇自然灾害：
否
是，遭遇一般自然灾害，且造成一般程度的人身或财产损失
是，遭遇重大自然灾害，且造成重大程度的人身或财产损失
请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请填无。
您的父母年龄是否在 60 岁以上：
否
父母一方在 60 岁以上
父母双方均 60 岁以上
您是否已申请国家助学贷款：
否，不申请生源地国家助学贷款
否，拟申请生源地国家助学贷款
是，已申请生源地国家助学贷款
您的家庭现在的债务情况
是否有债（填有或无） ____________
家庭欠债的金额为（没有填无） ____________
欠债具体原因是（60字以内，没有填无） ____________
您父亲的职业是（已退休的按退休前职业勾选）
农民
工人
知识分子（如教师医生等）
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
您母亲的职业是（已退休的按退休前职业勾选）
农民
工人
知识分子（如教师医生等）
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
如果存在其他以上困难程度的情况，请做补充说明。没有请填无。