1、准时上课、不拖课（1到5题是对任课教师进行评价）
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
2、上课有趣，吸引同学
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
3、发现问题个别指导
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
4、作业布置适量
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
5、批改及时、认真
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
6、你认为现在的班上纪律怎样？（6-15题为学生对班主任问卷）
7、班主任怎么组织你们上集体午会课？
认真听广播或开展自主教育
一边听广播一边做作业
一般都不听，做作业
9、班主任是否进行文明行为习惯的教育？（环境卫生、礼貌待人、团结友爱）
10、班主任是否经常组织班内同学开展丰富多彩的活动？
12、你的班主任支持你参加学校、市区级的各项比赛活动或社团活动吗？
13、班主任在你遇到困难时帮助过你吗
对我有很大帮助
有帮助但作用不大
他（她）不知道我有什么困难
他（她）从未帮过我
16、 作业适量 批改及时、认真（第二部分家长问卷，仅限家长问卷，16-20题为对教师问卷）
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
17、发现问题个别指导
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
18、尊重体谅家长，与家长平等交流
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
对该教师的师德、教学能力总体印象
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
20、孩子对老师和老师所教学科的喜欢度
| | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 音乐老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
| 美术老师 | | | |
| 品社老师 | | | |
| 自然老师 | | | |
| 探究课老师 | | | |
| 劳技老师 | | | |
21、您的孩子回家，谈起对班主任的看法是（以下是家长对班主任问卷 ）
23、您认为您孩子的班主任是否重视班风、学风的建设？
24、您认为孩子所在班级的学生干部是否有能力而且认真负责？
26、平时，班主任老师会及时与您沟通孩子的情况吗？
27、班主任对您的孩子的教育最常使用的方法是
A、耐心教育
B、向家长告状
C、罚扫地、罚站、罚抄课文
D、其他
28、当您到学校向班主任老师反应、沟通情况时，他（她）的态度是
29、您孩子所在的班级经常召开主题班会或十分钟队会吗？