服药依从性调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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过去两周内，您是否在服用降压药？

是

否

您不服药的原因是？

按医嘱无需服药

自认无症状或症状减轻无需服药

医保不报销，买不起药

因症状减轻而停药

因控制效果不佳而停药

其他

过去一个月，您是否按照医嘱按时规律服药？

从来不

偶尔

有时

经常

总是

过去一个月，您是否按照医嘱规定剂量和种类服药？

从来不

偶尔

有时

经常

总是

过去一个月，（无论当您自觉症状良好或变坏时）在未经医生允许情况下，您是否自信停药或换药？

从来不

偶尔

有时

经常

总是

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