您的年龄是
20以下
20-30
30-40
40-50
50-60
60以上
你有以下哪些口腔问题？[多选题]
牙釉质发育不全
口腔溃疡
牙齿发黑、发黄
冷热酸甜过敏
蛀牙、龋齿
口臭
牙龈肿痛出血
在过去的一年内，你有过以下情况吗？
| | 没有 | 偶尔有 | 经常有 | 总是有 |
| 牙龈出血 | | | | |
| 牙齿疼痛 | | | | |
| 牙齿过敏 | | | | |
| 牙齿碰伤 | | | | |
以下食物食用的频率？
| | 每天2次或更多 | 每天1次 | 每周2-6次 | 每周1次 | 每月1-3次 | 很少/从不 |
| 新鲜水果 | | | | | | |
| 饼干.蛋糕.面包等甜点心 | | | | | | |
| 糖果.巧克力 | | | | | | |
| 橙汁.苹果汁等果汁 | | | | | | |
| 可乐.雪碧 | | | | | | |
| 含糖牛奶.酸奶.奶粉 | | | | | | |
你用下面的方法清洁牙齿吗？
| | 每天2次或更多 | 每天1次 | 每周2-6次 | 每周1次 | 每月1-3次 | 很少/从不 | 没听说过 |
| 刷牙 | | | | | | | |
| 牙签 | | | | | | | |
| 牙线 | | | | | | | |
上次牙痛时，你是怎么做的?
挺一挺就过去了
自己找药吃
找医生治牙
找医生拔牙
其他方法
下列关于刷牙的描述哪种更符合你？
早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
每次刷牙你用多长时间？
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分钟
3分钟以上
你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？
看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？
| | 很影响 | 有影响 | 基本不影响 | 很不影响 | 不清楚 |
| 吃东西（包括咬/嚼/吞/咽） | | | | | |
| 发音 | | | | | |
| 外貌 | | | | | |
| 自尊或感觉 | | | | | |
| 社交行为或接触其他人 | | | | | |
当你牙龈(牙床)出血时，你会(可多选)：
注意刷牙
清水漱口
用盐水或漱口水漱口
服用药物
请牙科医生治疗
如果有一种安全无毒副作用并且功效好的口腔保健食品，能够预防龋齿、牙龈炎、口臭等口腔疾病，你认为多少钱你能够接受？[单选题]
100元以下
100-200元
200-300元
300-400元
400元以上
以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？
| | 很同意 | 同意 | 无所谓 | 不同意 | 很不同意 |
| 口腔健康对自己的生活很重要，定期口腔检查是十分必要的 | | | | | |
| 人老了牙齿会掉，是自然现象，不可避免. | | | | | |
| 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 | | | | | |
| 相对于其他疾病（如：癌症，心脏病）口腔疾病并不重要 | | | | | |
| 不相信国内的一些牙科医生，他们很多以赚钱为目的，没有医德 | | | | | |
| 对国内牙科医生的技术不放心 | | | | | |
| 龋齿和牙周病不需要治疗就会好 | | | | | |
| 看牙就是无底洞，浪费钱 | | | | | |
| 如果我有多的钱，也不会去洗牙 | | | | | |
| 在国内看牙很麻烦，可能需要占用我很多时间 | | | | | |