您的年龄?
18岁以下
18岁-25岁(包含18岁)
25岁-30岁(包含25岁)
30岁以上
您的文化程度?
大专及大专以上
高中(含中专)
初中文化
小学文化程度及以下
您现在或曾经是否有(或有过)排便困难,粪便干结坚硬或呈块粒状如羊粪,排便不尽感,排便次数减少等情况(六个月中至少有三个月)?
排便中有以下表现
排便感到费力
排便为干球粪或硬粪
排便有不尽感
排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感
排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)
每周排便少于3次
您现在或曾经是否有(或有过)因压力较大影响到睡眠、饮食排便或情绪的情况?
您选择的干预措施?
调整生活方式(增加高纤维食物摄入量、多饮水、多运动、建立良好的排便习惯等)
微生态制剂(益生菌)
泻药(如果导片、番泻叶)
栓剂(开塞露)
其他
您每次排便时间为?
5分钟以下
5-10分钟
10-20分钟
20分钟以上
您排便的专注度?
非常专注(不做其他事,如玩手机、看书等)
比较专注
一般专注(偶尔做其他事,如玩手机、看书等)
比较不专注
非常不专注(必须做其他事,如玩手机、看书等)
排便不顺畅会影响您的情绪吗?
非常影响
比较影响
一般影响
比较不影响
非常不影响
您的三餐是否规律?
非常规律(每天吃早餐、每天规律进餐)
比较规律
一般规律(如偶尔不吃早餐、偶尔早或晚于饭点进餐)
比较不规律
非常不规律(经常不吃早餐、经常无规律进餐)
您的主食结构是?(粗粮有玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等)
只吃大米白面,基本不吃粗粮和薯类
大米白面为主,少量粗粮薯类
大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
粗粮、薯类为主,少量大米白面
您的胃口如何?
胃口不佳
胃口一般、习惯不吃太饱也不感觉饿
胃口很好、习惯吃很饱
您平均每天主食(三餐总和)能吃多少? (一个馒头或是一碗米饭约合2两)
您吃肥肉或荤油的情况?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃水果的频率?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃蔬菜的频率?
基本不吃
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天吃
您吃零食的频率?(如辣条、薯片、方便面等)
不喜欢吃
一般喜欢、偶尔会吃
非常喜欢吃、每天不可少
您平时一天的饮水情况?
500ml以下(少于1瓶矿泉水)
500ml~1000ml之间(1~2瓶矿泉水)
1000ml~1500ml之间(2~3瓶矿泉水)
1500ml~2000ml之间(3~4瓶矿泉水)
2000ml以上(大于4瓶矿泉水)
您喝酸奶的频率?
基本不喝
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天喝
您的入睡时间?
10点以前
10点-11点
11点-12点
12点-次日1点
次日1点-次日2点
您抽烟的频率?
偶尔抽一次
天天抽烟,每天少于5支
天天抽烟,每天5 ~10支
天天抽烟,每天10~20支
天天抽烟,每天20支以上
您喝酒的频率?
基本不喝
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天喝
您锻炼身体的频率?
基本不锻炼
每周1~3次
每周3~6次(包括3次)
基本上天天锻炼