“同在蓝天下”儿童成长服务报名表

为了给您提供更加适当的服务，烦请您抽出5分钟时间，认真填写下列问题，务求真实。

孩子的姓名

____________

孩子的性别

男

女

孩子的出生年月

____________

您与孩子的关系

____________

通常情况下您每天照看孩子的时间有多少小时？

____________

孩子的主要照顾者有哪些（可以多选）

父亲

母亲

（外）祖父母

保姆

其他

孩子所在家庭的家庭结构是怎样的

核心家庭（指父母和未成年子女住在一起）

直系家庭（指（外）祖父母、父母及孩子住在一起）

联合家庭（指（外）祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一起）

单亲家庭（指父母双方中只有一方与子女住在一起）

孩子身体障碍的类型是

____________

家庭月总收入是

3000元以下

3001元-5000元

5001元-8000元

8000元以上

在近2年中，您家里有没有发生过重大生活事件（如亲人重病、死亡，家庭成员被拘留，逮捕，失业/下岗，交通事故，离婚，再婚等等）①无 ②有，请注明

____________

参加该项目您希望解决的问题是什么？

____________

请留下您的联系电话

____________

您还希望参加哪些类型的活动？

____________