海边自学（中关村校区）评估课预约登记表

评估课即为一节自学正课，我们将提前沟通与调配专业课程导师前往预约教学点对每一位学生进行自主学习力评估！

如有特殊情况不能正常参与，烦请您至少提前2小时与小海老师联系并重新选择预约时间，感谢您对海边自学的理解与支持！

孩子姓名：

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孩子现在所在年级为：

二年级

三年级

四年级

其他

如果年级选择“其他”，请备注真实年级：

孩子所在学校：

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孩子目前数学课外班所在班型：

敏学班（提高）

勤思班（尖子）

创新预备班

创新班

没有报名数学课外班

其他

您通过什么方式了解到我们？

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参加评估课的日期：

日期 ____________

参加评估课的具体时间段：

周二 18:30-20:00

周四 18:00-19:30

周六 10:50-12:20

周六 16:30-18:00

您的联系方式：

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您对自主学习课程的培养预期是？

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