2019年美国暑期夏令营报名表
请认真填写，确保以下信息真实可靠
学校全称
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年级/班级（示例：605）
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中文姓名（与护照一致，如无，与户口本一致）
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姓名拼音（英文大写，示例：ZHANG SAN）
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曾用名（如无，可不填）
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性别
男
女
出生年月日（与护照一致，如无，与户口本一致）
日期 ____________
身份证号码（用于签证申请、购买保险等）
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家长联系电话
联系电话1 ____________
联系电话2 ____________
邮箱
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护照
有
无
护照号码
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出生地（以护照为准）
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护照签发地
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护照签发日期
日期 ____________
护照有效期至
日期 ____________
健康状况（近期病史或其他，此信息保密 请如实填写）
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