VIP会员健康数据问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身高（cm）

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体重（kg）

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既往病史

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没有可填无

家族病史

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有无常规用药，用药剂量

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是否吸烟

是

否

是否饮酒

是

否

每周体育锻炼频率

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

每次运动时间

10分钟以下

10-20分钟

20-30分钟

30分钟以上

您是否熬夜

经常

偶尔

从不

每晚是否有足够的睡眠时间（7-8小时）

从来睡不够

很少睡够

一般能睡够

每天都睡够

是否便秘

从不

偶尔

经常

一直

全天排便次数

2天以上1次

2天一次

1天1次

1天多次

填表日期

年

月

日

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