亲爱的爷爷、奶奶：
您好！我是河池学院社会工作专业的学生，为了了解L村老年人的心理健康情况，我将从本人基本情况、家庭情况、社区情况这3个方面开展调查。本问卷采取不记名方式，对您填写的资料绝对保密，仅为本次调查研究所用。希望您可以抽取一点宝贵的时间填写问卷，在符合您的选项前打钩，非常感谢您的支持和合作！
河池学院 银芳萍 18276998570
您的年龄：
55-60
61-65
66-70
71-80
81-85以上
您目前的居住方式：
单独居住
与老伴同住
与子女同住
夫妇都与子女同住
您在日常生活中的自理能力：
完全能够自理
不太需要他人的帮助
一般性的帮助
完全需要别人的帮助
您觉得哪一个方面给您造成的困扰最大：
朋友
邻居
子女
老伴
孙子女
自身
社会舆论
物质方面
精神方面
您现在最大的感受是：
感到孤独，无人陪伴
日常生活无人照顾
体力劳动强度大
生活贫困
安全问题
对现在的生活很满意
您是否觉得目前所做的大多数事情都十分单调或令您十分厌烦：
您觉得您的家庭关系如何?
相处的十分融洽
比较融洽
一般融洽
不大融洽
很不融洽
您觉得您的家庭关系在哪些方面需要改进?
与老伴的关系需要改进
与子女的关系需要改进
与孙子女的关系需要改进
如果有社区活动，您会参加社区活动吗?
完全会参加
经常会参加
一般会参加
偶尔会参加
不参加
您觉得社区应该多举办关于老年人的文化娱乐活动吗，请您谈谈您的看法。