复诊信息采集

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姓名
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性别
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年龄(周岁)
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预约就诊日期
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已服几剂药?
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剩余几剂药?
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服药后的情况(①如无明显改善,填写“无明显改善”;②如有改善,请写出哪些症状有改善;③如症状加重,请填写哪些症状加重。)
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目前不舒服的症状(请写出所有不舒服的症状,越全越好)
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饮食状况(1.若正常请填写“正常”) (2.若异常请从①食欲;②饭量;③饭后是否有不适 等方面具体描述)
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睡眠状况(1.若正常请填写“正常” )(2.若异常请从入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、打鼾、盗汗、熬夜、易惊等方面具体描述)
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大便状况(1.若正常请填写“正常”)(2.若异常请从次数、干稀、颜色、气味、便血等方面具体描述)
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小便情况(1.若正常请填写“正常”) (2.若异常请从次数、尿量、颜色、气味、尿血、是否浑浊、是否夹有泡沫等方面具体描述)
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白带情况(1.若正常请填写“正常”[两次月经中间透明拉丝样白带属正常])(2.若异常请从①白带量;②颜色;③稠稀;④气味⑤是否夹有血丝 等具体描述)
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体力状况(良好?乏力?卧床?等等)
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平素运动状况
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是否有焦虑、抑郁倾向
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是否有口干口苦,夜里睡觉出汗,平素出汗等情况,若有,请描述
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平时常服或注射的药物(如与上次登记时所填写药物相同,此处可不填)
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