6.22 聚餐腹泻情况调查表
欢迎参加本次答题
姓名（先生/女士）
____________
性别
男
女
联系方式
____________
年龄
____________
发病日期（年/月/日）
____________
发热
有
无
发热程度
低热（37.3℃-38.5℃）
高热（38.5℃以上）
恶心
有
无
呕吐
有
无
腹痛
有
无
腹泻
有
无
每日腹泻次数
1-2次
3-5次
5次以上
大便性状
水样便
粘液便
浓血便
其他
稀便
就诊情况
门急诊
自行用药
住院
未治疗
症状消失时间（年/月/日）
____________
是否采集标本
是
否
检测结果
____________
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