睡眠状况自评量表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
睡眠状况自评表
姓名
____________
性别
男
女
年龄
60以上
45-60
31-45
18-30
9-18岁
职业
____________
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟。
____________
近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
____________
近1个月，通常早上____点起床
____________
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)。
____________
分割线
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼:
入睡困难（30 min内不能入睡）
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
夜间易醒或早醒
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
夜间去厕所
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
呼吸不畅
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
咳嗽或鼾声高
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
感觉冷
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
感觉热
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
做恶梦或多梦
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
疼痛不适
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
其它影响睡眠的事情
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
如有，请说明具体事情
分割线
近1个月,总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
近1个月，您用药物催眠的情况
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
如有，请说明具体药物名称
近1个月，您常感到困倦吗
无
小于1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
感谢您的用心作答，希望对您的睡眠有所帮助。
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