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在过去的一周里，您对自己乳房各方面的满意程度如何？（乳房满意度）
| | 非常不满意 | 比较不满意 | 比较满意 | 非常满意 |
| 穿衣服照镜子时，您觉得自己整体看起来如何？ | | | | |
| 您的内衣与乳房贴合舒适吗？ | | | | |
| 平时可以穿着更修身合体的衣服吗？ | | | | |
| 不穿衣服照镜子时样子如何？ | | | | |
在过去的一周中，针对自己乳房的整体状态，以下这些方面您觉得如何？（社会心理状态）
| | 从没有 | 偶尔有 | 有时有 | 经常有 | 一直有 |
| 在社交场合感到自信 | | | | | |
| 对想做的事情充满干劲 | | | | | |
| 情感和心理方面很健康 | | | | | |
| 感觉自己和其他女性一样 | | | | | |
| 觉得自信 | | | | | |
| 穿着衣服时很有女人味 | | | | | |
| 悦纳且认可自己的身材 | | | | | |
| 觉得自己很正常 | | | | | |
| 觉得自己和其他女性一样 | | | | | |
| 觉得自己很有吸引力 | | | | | |
在过去的一周里，您是否有过以下感觉？（身体健康程度——胸壁状态）
| | 从没有 | 有时有 | 一直有 |
| 胸部肌肉疼痛 | | | |
| 抬起或活动手臂存在困难 | | | |
| 胸部不适以至于影响睡眠 | | | |
| 胸部紧绷感 | | | |
| 胸部牵拉感 | | | |
| 胸部一直不舒服令人烦躁不安 | | | |
| 胸部压痛 | | | |
| 胸部刺痛 | | | |
| 胸部钝痛 | | | |
| 胸部抽痛 | | | |
在性生活方面，您是否有过以下感觉（性健康程度）
| | 从没有 | 偶尔有 | 有时有 | 经常有 | 一直有 |
| 穿衣服时有性吸引力 | | | | | |
| 在性生活中感到舒适放松 | | | | | |
| 在性方面自信 | | | | | |
| 对性生活满意 | | | | | |
| 不穿衣服时觉得自己的胸部性感 | | | | | |
| 不穿衣服时觉得自己有性吸引力 | | | | | |