盐城市第三人民医院（南院）儿科义诊报名表

请您如实填写相关信息，医院工作人员会评估儿童是否符合条件后电话或短信联系您

儿童真实姓名

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性别（男／女）

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出生日期（年／月／日）例如2000/01/01

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孩子目前身高（cm）

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孩子目前体重（kg）

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爸爸身高（cm）

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妈妈身高（cm）

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电话号码（电话通知义诊事宜）

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